Vediamo se riesco a esprimere in modo semplice una cosa complicata, che pare semplice ma non lo è affatto.

Come si valuta se un trattamento è efficace? Qualsiasi trattamento di qualsiasi malattia...

Molti di voi potrebbero pensare che è la cosa più semplice del mondo: si prova, se la malattia migliora/guarisce vuol dire che il trattamento è efficace. Meglio ancora: si cerca uno che l'ha fatto, gli si chiede se è stato efficace, se ha funzionato vuol dire che è efficace. Oppure: si cerca su giornali o internet una testimonianza, se uno dice che l'ha provato e ha avuto giovamento (e non c'è nessun indizio che racconti frottole), il trattamento è efficace. O ancora: se un professionista che ha esperienza dice che è efficace, vuol dire che è efficace.

Dove sta il problema?

Di problemi non ce n'è uno... c'è una montagna di problemi. Altrimenti, perchè prima di accertare l'efficacia di un farmaco, occorre un protocollo complesso di studi, che comprende studi iniziali e vari ulteriori studi degli studi iniziali?

Il nucleo del problema è questo. C'è una malattia. Facciamo un trattamento qualsiasi. Da quel momento non sappiamo più come la malattia si sarebbe evoluta senza trattamento. In particolare non sappiamo se, nel caso specifico:

1. la malattia sarebbe guarita meglio/prima senza il trattamento
2. la malattia sarebbe guarita esattamente nello stesso modo senza il trattamento
3. la malattia sarebbe guarita peggio/dopo (o non sarebbe guarita affatto) senza il trattamento.

Le testimonianze singole non servono assolutamente a niente e non dimostrano assolutamente niente. Il singolo caso può colpire, impressionare... ma non dimostra un bel fico di nulla.

Occorrono studi, e studi ben fatti, su grandi numeri... e occorre che gli studi ben fatti siano ulteriormente confermati da ulteriori studi, fatti ancora meglio. Bisogna pianificare bene, raccogliere bene i dati, elaborarli bene. Dati numerici! Non impressioni! Le impressioni tradiscono.

Com'è possibile che l'esperienza clinica tradisca il professionista, e gli dia una errata percezione di efficacia, quando l'efficacia non c'è?

Il fatto è che nella nostra esperienza siamo portati a deformare la realtà... a dare molto più valore alle cose che confermano le nostre opinioni, e a darne molto meno alle cose che le smentiscono. L'ho sperimentato personalmente.... molte volte sono stato colpito dalla presenza contemporanea di due malattie. L'attenzione si è svegliata, e da quel momento ho cominciato a starci attento. Ogni volta che trovavo la stessa coppia di malattie presenti insieme, dicevo: Ecco! Un altro caso. E poi... Ecco! Un altro ancora. Dopo un po' di tempo avevo la netta impressione di aver abbondantemente confermato una tale frequenza dell'abbinamento che non poteva essere casuale.... ripresa la casistica, e contati bene i casi, mi accorgevo quasi sempre che la mia impressione veniva smentita dai numeri. Siccome mi aspettavo un certo risultato, la mia mente ingigantiva il caso che confermava la mia ipotesi.... e sminuiva i casi, molto più numerosi, in cui i fatti la smentivano. Fatti i conti: nessuna relazione, associazione puramente dovuta al caso.

Vedete la relazione con l'effetto di un trattamento.... si è portati a ingigantire i casi con esito positivo, e a sminuire i casi con esito negativo.

Nascono così anche le superstizioni.... chi crede al fatto che incrociare un gatto nero porti sfortuna, la prima volta che effettivamente incrocia un gatto nero, e poi gli succede un incidente, la cosa gli resterà impressa per tutta la vita a dimostrazione assoluta e obiettiva che la superstizione è vera.... tutte le volte che ha incrociato un gatto e non è successo niente, o che gli è successo qualcosa senza aver incontrato un gatto, saranno sminuite, pressochè inesistenti... tutto cancellato da quell'unica volta... che fatti bene i conti delle probabilità ovviamente risulterebbe essere una pura coincidenza, frutto del puro caso.

Sono riuscito a spiegarmi?

Quindi, per favore... non credete che un trattamento sia efficace solo perchè una volta avete avuto l'impressione che funzionasse, o perchè sentite una testimonianza favorevole, e nemmeno fidatevi dell'esperienza professionale di un singolo professionista... dovete chiedere se esiste una documentazione scientifica di efficacia. E se l'efficacia è controversa.... fate conto che l'inefficacia è quasi garantita.

Secondo me bisogna fare una profonda distinzione tra malattie curabili con antibiotici il quel caso ho la quasi certezza che la cura funzioni!Altro discorso sono le malattie curabili tramite manipolazione o associazioni di interventi(maniscalco+veterinario) ad esempio.In quel caso molte volte la differenza la fa l'esperienza del veterinario sul campo.Fateci caso i veterinari che hanno trattato molte coliche riescono a capire molte più cose dall'auscultazione intestinale e molte volte riescono ad agire in modo più mirato.

Affrontare una malattia con un minimo di professionalità significa innanzitutto fare una buona diagnosi.... ma è un altro discorso. Qui si sta parlando di valutare il risultato di trattamenti per specifiche malattie... se si va a casaccio (senza diagnosi) allora si brancola nel buio pesto...

Sugli antibiotici non sono d'accordo... sono trattamenti come altri. Spesso efficaci, ma quanto? Come decidere se un antibiotico è più o meno efficace di un altro? E come decidere se uno costosissimo magari ha l'identico effetto di uno che costa poco? Siamo sempre là...

Comunque hai ragione... quando il trattamento è complesso, e prevede parecchie cose diverse (es. dieta+gestione del movimento/riposo+mascalcia+integratori+farmaci....) alla fine è molto difficile a cosa si deve attribuire l'eventuale effetto. La risposta "a tutto l'insieme del trattamento" non va bene. Il caso della focatura (che mi ha ispirato questo topic) è un classico. MIca si foca e basta! Si foca, si prescrive un periodo di riposo, si prescrive un periodo di lavoro di intensità controllata, ecc.... alla fine, se uno usa sempre il "pacchetto" completo, è portato a ritenere che uno o l'altro degli elementi sia essenziale... e magari non è mica vero.

Frena se tu fai un'antibiogramma sai esattamente quali antibiotici devi usare.Le molecole che costano di più sono quelle di ultima generazione che quindi hanno meno ceppi resistenti.Quindi il fatto che tu debba utilizzare un'antibiotico più o meno costose dipende solo da questo fatto.
Torniamo al punto la cosa importante è fare una diagnosi azzeccata...

Si, hai ragione... l'antibiogramma è un grosso aiuto. Il caso degli antibiotici è particolare.
Domandina: in veterinaria, quante volte, prima di usare un antibiotico, si identifica il germe responsabile mediante cultura e si fa un antibiogramma? Ma questo ha effettivamente relazione diretta con la "diagnosi azzeccata".

Le patologie principali per le quali si usano gli antibiotici sul cavallo sono i probelmi polmonari e le ferite da taglio e da chirurgia.Mentre per le seconde si va a "botta sicura" nel senso che si da una copertura antibiotica per i batteri ambientali e non per una patologia in atto,quindi si usano sempre antibiotici a largo spettro senza diagnostica preventiva.
Per il caso delle malattie polmonari la cultura di un poco di muco è una cosa veramente banale da fare.
In caso di febbri anomale delle quali non si conosce l'origine se batterica si può determinare facilmente dalle analisi del sangue.
Nelle patolgie dell'apparato riproduttivo poi l'antibiogramma e la prima cosa che viene fatta per stabilire l'infusione adatta.

Chiudiamo il capitolo "antibiotici" o andiamo fuori strada. Questo topic vorrebbe parlare dei metodi che consentono di verificare l'efficacia di un trattamento.... e spiegare perchè, nonostante i progress della scienza medica, esiste ancora, anzi, è partito da pochi anni, il progetto di rivedere in modo obiettivo e documentato l'intero corpo della medicina umana. Il progetto si chiama "EBM", Evidence Based Medicine (medicina basata sull'evidenza), e il suo nome lascia intendere che la medicina precedende NON è, almeno per una parte importante, basata sull'evidenza dei fatti... è basata su "altro". E questo è provato dal fatto che in moltissimi casi i trattamenti differivano in modo sostanziale da un paese all'altro... da una regione all'altra... da un medico all'altro; e tutti, indistintamente, erano convinti di fare la cosa migliore .... mentre seguivano semplicemente abitudini e mode.

Per approfondire: http://www.gimbe.org/ (in italiano)

Mi domando: è già nata una EBV... una Evidence Based Veterinary... e non me ne sono accorto?

vediamo cosa dice Google...

Sì che esiste... http://www.ebvma.org/ (in inglese)

.... un altro sito da studiare.

Bene, mi astengo dal dire qualsiasi altra cosa finchè non l'avrò sfogliato un po'.

in quanto bibliotecaria scientifica, e avendo appena finito un corso sulle banche dati scientifiche, questo argomento mi interessa abbastanza, anche se noi lo applichiamo sugli uomini e non sugli animali.
La EBM sta prendendo sempre piu piede, e si sta evolvendo ormai in Evidence Based Practice.
E' seppur vero che non ci sono purtroppo ancora evidenze per tutte le patologie; le ricerche sono costose e molto lunghe, e i finanziamenti sono quelli che sono.
Che la medicina precedente sia basata su altro è vero solo in parte secondo me, nel senso che ci sono linee guida aggiornate periodicamente e trial controllati randomizzati che si basano su studi certificati ed approvati.
Sinceramente io nel mio piccolo, qualsiasi trattamento dovessi affrontare sia per me che per un mio animale, per cercare la cura migliore mi baserei sulle statistiche per quella patologia e sulle ultime linee guida(preferibilmente sviluppate in america: è brutto da dire ma svolgendo ricerche nelle banche dati mediche ti accorgi di quanto noi italiani siamo indietro anche nel campo della sanità).
Se poi esiste qualcosa in EBM ancora meglio.

Hai perfettamente ragione; anzi, la EBM non aggiunge quasi niente agli studi esistenti... ma si occupa di riordinarli, di riassumerli in studi più vasti (tecnicamente di farne la "meta-analisi", per chi volesse approfondire), e soprattutto di classificarli per qualità dell'evidenza che contengono. Infatti, è sciocco mettere sullo stesso piano conclusioni tratte da studi a basso livello di qualità dell'evidenza, con studi di alta qualità... ma è un errore che è facile fare.

Per chi non l'abbia notato: questo topic è stato suggerito da un topic attivo in questa sezione, "Focatura". Un classico esempio in cui c'è un gran bisogno di un approccio basato sulla migliore evidenza possibile... E' veramente paradossale che la focatura sia vietata in varie nazioni, come là riferito, e diffusamente applicata in altre... eppure succede. E' proprio questo l'oggetto dello studio dell'EBM (e della neonata EBVM): fare un po' di chiarezza su temi controversi... e spazzare via eventuali trattamenti inefficaci e - quindi - verosimilmente dannosi. Perchè in medicina, sia umana che veterinaria, c'è una regola con poche eccezioni: quello che è inefficace, è certamente dannoso, perchè non esiste alcun trattamento del tutto privo di rischi.

A una prima lettura del sito che ho citato, vedo che c'è una sovrapposizione quasi totale fra EBM e EBVM... com'era logico che fosse. Quindi, per approfondire il problema veterinario potete benissimo consultare qualche lavoro divulgativo sulla EBM umana... l'unica differenza è che nella variante veterinaria c'è in più la possibilità di fare sperimentazione sull'animale, sottoponendolo al rischio di proposito... ... ma la cosa non si applica certo ai nostri cavalli di proprietà.